Санпин профилактика скарлатины01.06.201807.04.2018admin

I. Область применения



1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации. Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, своевременное и полное проведение которых обеспечивает предупреждение первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции.

Оглавление:

1.2. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц*.

*В соответствии с п. 3 ст. 39 Федерального закона от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарно-эпидемиологических правил проводится органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

II. Общие положения

2.1. Стрептококковая (группы А) инфекция — группа антропонозных болезней, вызываемых стрептококком группы А (СГА-инфекция), преимущественно с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующихся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов с местными нагноительными процессами и развитием постстрептококковых аутоиммунных и токсико-септических осложнений.



2.2. Возбудитель — Streptococcus pyogenes является типовым видом рода Streptococcus семейства Streptococcaceae, достаточно устойчив во внешней среде, обладает широким спектром факторов вирулентности.

2.3. Болезни, вызываемые СГА-инфекцией, подразделяются на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.

К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, острые респираторные заболевания (ОРЗ), отиты и др.), кожи (импетиго, экгама), скарлатину, рожу.

Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, септические осложнения).

К редким формам относят некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис.



Выявляются новые постстрептококковые осложнения, такие как летаргический энцефалит, обсессивно-компульсивное расстройство и тики.

2.4. Источник СГА-инфекции — человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции, и носители СГА-инфекции.

2.5. Продолжительность периода, в течение которого больной стрептококковой инфекцией является источником инфекции для окружающих, зависит от способа лечения таких больных. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной антибиотиками пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма от возбудителя (в течение 1,5 — 2,0 суток).

2.6. Бактерионосительство СГА-инфекции может длиться более года. Доля бактерионосителей среди населения значительна, что определяет постоянную циркуляцию возбудителя.

2.7. Механизм передачи СГА-инфекции — аэрозольный, путь передачи — преимущественно воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем.



2.8. Существуют контактно-бытовой и алиментарный пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае становятся грязные руки и предметы обихода, во втором — контаминированная пища.

2.9. Естественная восприимчивость людей высокая. Иммунитет после перенесенной СГА-инфекции носит антитоксический и антимикробный характер.

2.10. Стрептококковые инфекции распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата они проявляются преимущественно в форме глоточных и респираторных форм. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом превалируют кожные поражения (импетиго). Риску развития гнойных осложнений стрептококкового генеза подвергаются пациенты с ранениями, пациенты ожоговых отделений, больные в послеоперационном периоде, а также роженицы и новорождённые.

2.11. Внутрибольничная СГА-инфекция представляет собой заболевание, возникшее у пациента в любой момент времени после операции или в период от 48 ч после поступления (если инвазивные методы диагностики и лечения не проводились) до 7 суток после выписки из стационара.

2.12. Эпидемическая вспышка СГА-инфекции — два случая СГА-инфекции или более, связанных передачей СГА между пациентами или возникших в одной организации за период до 6 месяцев между случаями. Подтверждение принадлежности всех случаев к одной группе осуществляется с помощью emm/M-типирования.



2.13. Случаи внутрибольничной СГА-инфекции могут возникать в медицинских организациях любого профиля, но чаще в хирургических, акушерских, гинекологических и ожоговых отделениях.

III. Выявление, регистрация, учет и статистическое

наблюдение случаев СГА-инфекции

3.1. Выявление случаев СГА-инфекции или подозрения на это заболевание осуществляется специалистами медицинских организаций*:

*В соответствии со ст. 2 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон): «Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Положения Закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях Закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность».

— при всех видах оказания медицинской помощи;



— при обращении за медицинской помощью;

— на приеме у частнопрактикующих врачей;

— при медицинском наблюдении и бактериологическом обследовании лиц, контактировавших с больным СГА-инфекцией в семье или детской образовательной организации.

3.2. Каждый случай заболевания СГА-инфекции или подозрение на это заболевание подлежит регистрации и учету по месту их выявления в медицинских, детских, подростковых, оздоровительных организациях в журнале учета инфекционных заболеваний.

Полнота, достоверность и своевременность учета заболеваний СГА-инфекцией, а также оперативное сообщение о них в органы, осуществляющие федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивается руководителями медицинских организаций или медицинскими работниками организации, где выявлено заболевание.

IV. Лабораторная диагностика СГА-инфекции

4.1. Диагноз глоточных и кожных форм СГА-инфекции устанавливается на основании клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза. Во всех случаях требуется бактериологическое подтверждение.

4.2. Сбор, хранение и транспортирование материала для всех видов диагностических исследований осуществляются в установленном порядке.

4.3. Бактериологическому обследованию на наличие СГА подлежат: больные ангиной, с подозрением на скарлатину, менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциигом, синдромом токсического шока.

4.4. Для постановки этиологического диагноза определяется видовая принадлежность стрептококков и их чувствительность к антибиотикам.

4.5. Экспресс-идентификация СГА-инфекции в пробах от больных с подозрением на скарлатину, острые воспалительные заболевания ЛОР-органов и гнойничковыми поражениями кожи осуществляется с помощью коммерческих тест-систем, в основу которых положено определение группоспецифических антигенов СГА, экстрагируемых непосредственно с тампонов. Экспресс-идентификация проводится в медицинском кабинете детской организации, кабинете врача поликлиники, больничной палате по месту нахождения обследуемого. Все отрицательные результаты экспресс-тестов подтверждают культуральными методами.



4.6. Серодиагностика СГА-инфекции основана на определении антител к экстрацеллюлярным антигенам. Повышение титров антител в динамике болезни, по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов (стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамидадениндинуклеотидазе), подтверждает этиологический диагноз. Уровень антител к каждому из внеклеточных антигенов определяется с помощью реакции нейтрализации.

4.7. В специализированных научных организациях проводится определение эритрогенных А-, В- и С-токсинов. «Золотым» стандартом типирования СГА является определение emm (М)-типов. Определение emm (М)-типа СГА наряду с типированием по Т-белку и OF-фактору (липопротеиназа, фактор опалесценции) является ключевой фенотипической и молекулярно-биологической характеристикой выделенного штамма.

V. Профилактические мероприятия

5.1. Профилактические мероприятия направлены на раннюю диагностику и этиотропное лечение больных СГА-инфекцией, профилактику распространения СГА-инфекции в образовательных организациях, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, медицинских организациях, организациях, оказывающих социальные услуги.

5.2. Выявление больных стрептококковой инфекцией осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских, образовательных организаций, организаций отдыха детей и их оздоровления, организаций, оказывающих социальные услуги, оздоровительных организаций (санатории, дома отдыха, пансионаты).

5.3. В дошкольных образовательных организациях, а также при формировании детских организованных групп осуществляется выявление больных ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной СГА-инфекции. Дети с клиническими признаками респираторной инфекции в детские организации (группы) не принимаются.



5.4. Бактериологическому обследованию на наличие возбудителя стрептококковой инфекции подлежат: больные менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока, ангиной.

5.5. Для купирования вспышек респираторного стрепгококкоза в образовательных, медицинских и других организациях проводится выявление и лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.

5.6. В образовательных, оздоровительных и других организациях проводятся санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на профилактику распространения СГА-инфекции воздушно-капельным путем передачи возбудителя.

VI. Мероприятия в очагах СГА-инфекции

6.1. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией очагов инфекции в верхних дыхательных путях (при скарлатине, ангине).

6.2. Первичные противоэпидемические мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага стрептококковой инфекции, осуществляются врачом медицинской организации или медицинским работником, выявившим больного.



6.3. В отношении больных СГА-инфекцией проводятся противоэпидемические мероприятия.

6.3.1. Обязательной госпитализации подлежат больные:

— с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;

— дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории, организации отдыха и оздоровления и др.);

— из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, ранее не болевшие скарлатиной;



— при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за ними на дому;

— из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных образовательных организациях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях — при невозможности их изоляции от больного.

6.3.2. Выписка больного скарлатиной из стационара осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания.

6.3.3. Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые 2 класса общеобразовательной организации, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти организации через 12 дней после клинического выздоровления.

6.3.4. Дети и подростки из организаций с круглосуточным пребыванием подлежат дополнительной двенадцатидневной изоляции после выписки из стационара. Допускается их изоляция в той же организации при наличии для этого условий.



6.3.5. Взрослые, работающие в дошкольных образовательных организациях, организациях с круглосуточным пребыванием детей, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях и перенесшие скарлатину, после клинического выздоровления переводятся на другую работу на 12 дней.

6.3.6. Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные организации в течение 22 дней от начала заболевания.

6.3.7. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара. Черездней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям — электрокардиограмма. Обследование повторяется через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы переболевшие лица снимаются с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевший направляется под наблюдение специалиста (ревматолога, нефролога и др.).

6.3.8. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после первичной рожи и инвазивных форм СГА-инфекции проводится в кабинете инфекционных болезней поликлиники в течение 3 месяцев. В случае рецидивирующей рожи наблюдение проводится не менее 2 лет с момента последнего рецидива.

6.3.9. Мероприятия при выявлении случая стрептодермии направлены на изоляцию и адекватное лечение больного, а также на устранение факторов, способствующих распространению СГА-инфекции.

6.4. Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношении лиц, контактировавших с больным скарлатиной.



6.4.1. При регистрации заболевания скарлатиной в дошкольной образовательной организации проводят следующие мероприятия:

— в группе, где выявлен больной, вводятся ограничительные мероприятия сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного;

— во время проведения ограничительных мероприятий прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детской образовательной организации;

— у детей и персонала группы проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день;

— при выявлении в очаге скарлатины у детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;



— дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в образовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, оздоровительные (санатории, пансионаты, дома отдыха) организации, оказывающие социальные услуги после полного клинического выздоровления с заключением от педиатра. В течение 15 дней ежедневно от начала болезни дети осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);

— всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводится санация;

— персонал детской организации не позднее 2 дней после возникновения очага скарлатины подлежит медицинскому обследованию отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами.

6.4.2. Дети, посещающие дошкольные образовательные организации и первые два класса общеобразовательной организации, ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, не допускаются в эти организации в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в детскую организацию после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и др.).

6.4.3. Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, работающие в дошкольных организациях, первых двух классах общеобразовательных организаций, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего с целью своевременного выявления скарлатины и ангины.



6.4.4. Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в дошкольных образовательных организациях, первых двух классах общеобразовательной организации, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавшиеся с больным в течение всей болезни, допускаются в детские образовательные организации и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала заболевания.

6.4.5. При регистрации случая скарлатины в общеобразовательной организации ограничительные мероприятия не проводятся.

6.4.6. При регистрации случая скарлатины среди учениковклассов после изоляции больного ежедневно проводится медицинский осмотр (зев, кожные покровы и др.) контактировавших с больными детей. При выявлении у детей острых респираторных поражений (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от занятий с уведомлением участкового врача. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в течение 15 дней от начала болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспективного подтверждения скарлатины. Переболевшие дети допускаются в образовательную организацию после клинического выздоровления и предоставления заключения от участкового врача. Детям с хроническими тонзиллитами проводится санация.

6.4.7. В отношении лиц, контактировавших с больными, решается вопрос о проведении экстренной профилактики.

VII. Мероприятия в очагах

7.1. В случае выявления нозокомиальной СГА-инфекции устанавливается соответствующий противоэпидемический, санитарно-гигиенический и дезинфекционный режим:



— пациент помещается в отдельную палату с санузлом нач параллельно с назначением эффективной антибиотикотерапии и прекращением допуска посетителей;

— персонал медицинских организаций, контактирующий с больным СГА-инфекцией, а также осуществляющий уборку палаты, использует хирургические маски и резиновые перчатки;

— в палате ежедневно проводится влажная уборка с использованием дезинфекционных средств;

— у пациента собирается эпиданамнез с целью определения источника инфицирования СГА-инфекцией (вне- или внутрибольничный);

— при заболевании пациента в стационаре проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление продуктов питания, содержащих СГА-инфекцию, выявление и изоляцию больных и носителей, установление медицинского наблюдения за лицами, общавшимися с больным;



— в случае занесения СГА-инфекции в медицинские организации проводится опрос посетителей и/или членов семьи пациента в целях выявления среди них лиц с признаками заболевания или носителей СГА-инфекции.

При выявлении таких лиц им рекомендуется обратиться к врачу по месту жительства для диагностики и возможного лечения.

VIII. Средства и методы дезинфекции, применяемые

для профилактики СГА-инфекции

8.1. Текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с использованием дезинфекционных средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

8.2. Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.



IX. Мероприятия по обеспечению федерального

государственного санитарно-эпидемиологического надзора

9.1. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора в целях предупреждения возникновения и распространения первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции организуют органы, уполномоченные осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

9.2. Мероприятия по обеспечению федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора включают в себя:

— наблюдение за уровнем и динамикой заболеваемости и летальности СГА-инфекции с различными клиническими проявлениями, особенно инвазивных форм;

— сбор и анализ данных о типовой структуре СГА, выделяемых от больных и носителей;



— использование скрининговых молекулярно-биологических и молекулярно-генетических методов исследования для оценки биологических свойств циркулирующих штаммов СГА и их чувствительности к антибиотикам на основе выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;

— оценку иммунологического статуса населения в отношении СГА-инфекции на основании планового и экстренного иммунологического контроля в организациях;

— оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции, разработку мероприятий по их коррекции.

X. Гигиеническое воспитание и обучение

10.1. Гигиеническое воспитание и обучение осуществляется:

— при подготовке, переподготовке медицинских работников;



— при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортированием и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения.

10.2. Работа по организации информационно-разъяснительной работы среди населения проводится органами, осуществляющими федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, органами управления здравоохранения, центрами медицинской профилактики, медицинскими организациями.

10.3. Гигиеническое воспитание населения включает в себя: представление населению информации о профилактике СГА-инфекции, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием листовок, плакатов, бюллетеней, средств массовой информации, информационно-коммуникационной сети Интернет.

Источник: http://files.stroyinf.ru/Data2/1//.htm

СанПиН скарлатина

Скарлатина относится к бактериальным инфекциям, которая вызывается бетта-гемолитическим стрептококком с группы А. Скарлатина считается детским заболевание, так как чаще всего в ней болеют дети. Представленное заболевание проявляется такой симптоматикой:

  • обильная сыпь на теле;
  • повышенная температура тела;
  • заметная интоксикация организма;
  • воспаление миндалин;
  • озноб;
  • общая слабость;
  • головная боль;

Поражение кожных покровов происходит уже после 6 — 12 часов от момента инфицирования. Максимальное поражение кожи припадает примерно на вторые или третье сутки после инфицирования. Угасание основных симптомов представленного заболевания происходит только через два или три дня после обострения симптоматики.

Этиология

В чем заключается этиология скарлатины? Люди переболевшие скарлатиной, обзаводятся стойким иммунитетом к представленному заболеванию, но не становятся иммунными в отношении стрептококка. Скарлатина возникает тогда, когда в организме человека при инфицировании гемолитическим стрептококком практически отсутствует напряжение антитоксического иммунитета. Этиология скарлатины заключается в том, что возбудитель производит токсин, который состоит из термо-стабильной и термо-лабильной фракции. Возбудитель скарлатины достаточно устойчив к различным перепадам температуры, но сразу же гибнет при воздействии различных дезинфицирующих средств, а также при температуре, которая превышает 55 градусов по Цельсию. Если напряжение антитоксического иммунитета есть в наличие в достаточном количестве, но нет антибактериального иммунитета, то инфицирование стрептококковой инфекцией также может привести к скарлатине или какому-то другому стрептококковому заболеванию, такому как рожа, ангина, трахеит и многое другое. То есть, скарлатина отличается от остальных стрептококковых групп инфекций наличием ярко выраженного токсического элемента, в результате которого происходит вырабатывание стойкого антитоксического иммунитета, но он не будет иметь типовую спецификацию.

Также из-за того, что бактериальный иммунитет является типо-специфичным, а он относительно не очень стойкий в момент заражения другими типами стрептококковой инфекции. Таким образом, человек, который уже перенес скарлатину и имеет антитоксический иммунитет, скорее всего, не заболеет скарлатиной, но может перенести какую-то другую форму стрептококка.

Эпидемиология

В чем же заключается эпидемиология скарлатины? Эпидемиология скарлатины заключается в том, что основной источник инфекционного заболевания это больной скарлатиной, крайне опасная эпидемиологическая опасность исходит от больных со скрытым типом скарлатины. Из-за того, что в большинстве случаев человек больной скарлатиной продолжает посещать детский садик, школу, университет или же ходить на работу, они могут стать очагом распространения инфекции, а значит, причиной массового распространения болезни. На сегодняшний момент роль, которую играют здоровые носители стрептококковой инфекции, как источника скарлатины, пока не выяснена, потому как таких носителей достаточно много.

Человек заразившийся стрептококком становится источником распространения инфекции сразу же с момента инфицирования, причем сегодня до конца не определен период заразности представленного заболевания.

Хотя если принять пенициллин на ранней стадии развития скарлатины, то организм больного сможет намного быстрее избавиться от инфекции и тогда эпидемиология не страшна уже после десятого дня с момента инфицирования, но это если заболевание проходило без каких-либо осложнений. В том случае, если заболевание проходило с осложнениями, особенно гнойными образованиями, продолжительность периода выздоровления продлевается на неопределенный период, в зависимости от тяжести симптоматики. Скарлатина может передаваться через предметы быта, такие как одежду, продукты, игрушки, а также через молоко.

Пути передачи инфекции

Скарлатина относится к детским заболеваниям, потому как в девятистах процентах случаев ней болеют дети в возрасте до шестнадцати лет. Чаще всего скарлатина возникает у детей дошкольного возраста, а также у детей начальных классов. У детей младше года скарлатина возникает довольно редко, а объясняется это тем, что у них еще есть трансплацентарный иммунитет и развита физиологическая ареактивность к токсическим воздействиям стрептококковой инфекции. Чаще всего скарлатиной болеют дети, которые ходят в садик или начальные классы, потому как они только начали общаться с коллективом и еще не смогли выработать иммунитет к окружающей среде. Наибольшей активности скарлатина достигает в осенний и зимний период времени года, а связано это с тем, что дети в это время больше времени проводят в помещении.

Борьба с эпидемией скарлатины

Сегодня довольно развиты противоэпидемические мероприятия (СанПиН) при инфекции стрептококка. В чем же заключаются противоэпидемические мероприятия (СанПин) при скарлатине? Итак, рассмотрим основные противоэпидемические мероприятия:

  1. больного можно выписывать только после истечения десяти дней с момента инфицирования, как минимум. Это если заболевание проходило без каких-либо осложнений.
  2. За больным скарлатиной после выписки еще на протяжении месяца должно проводиться наблюдение в диспансере.
  3. В детском саду карантин должен продолжать на протяжении недели с момента изолирования последнего зараженного ребенка, а в школах карантин при обнаружении скарлатины не проводится.
  4. В случае постоянного контактирования с больным скарлатиной нужно проходить наблюдение в диспансере.
  5. Дети, которые пребывают в различных детских учреждениях, должны изолироваться не на десять, а на двенадцать дней после выписки из больницы. Такая изоляция возможна в этих же учреждениях, но только в том случае, если они для этого приспособлены.
  6. Взрослые, которые работают с детьми, как кухне или в больнице, после выписки с больницы временно переводятся на работу, которая не предусматривает контакт с детьми, продуктами или людьми с низким иммунитетом. Период их изоляции приблизительно составляет двенадцать дней.

Кроме этого, противоэпидемические мероприятия включают в себя проведение дезинфекции всех предметов быта, с которыми имел контакт больной скарлатиной. Дезинфекция проводится при помощи двухпроцентного раствора соды и кипячением на протяжении пятнадцати минут. То есть, противоэпидемические мероприятия, в большинстве случаев, основываются на изолировании больных скарлатиной и дезинфекции.

Лечение

Прежде чем начинать лечение, врач обязательно должен поставить диагноз, который устанавливается на основе возникших симптомов и проведенных анализов. Для установления диагноза проводится бактериологического, иммунофлюоресцентное и дифференциальное исследование больного. Лечение скарлатины заключается в соблюдении постельного режима, употреблении жидкости в больших количествах, исключении прогулок на улице, снижение нагрузок на глаза и сердце. В качестве медикаментозного лечения, как правило, применяется пенициллин, который помогает организму больного справляться с вторичными инфекциями. В случае сопровождения представленного заболевания различными осложнениями врач может назначить интоксикационную терапию. Лечение начальной формы скарлатины может проводиться в домашних условиях, а тяжелая форма заболевания должна лечиться исключительно в больнице.

Источник: http://progorlo.ru/zabolevaniya/skarlatina/sanpin-skarlatina

СП 3.1.2.Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

Версия сайта: 2.2.9

Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

Каждому техническому специалисту: строителю, проектировщику, энергетику, специалисту в области охраны труда.

Дома, в офисе, в поездке: ваша надежная правовая поддержка, всегда и везде.

Источник: http://docs.cntd.ru/document/

СП 3.1.2.Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

Скачать документ

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование

Государственные санитарно-эпидемиологические правила

и гигиенические нормативы

3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

(группы А) инфекции

Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции: Санитарно-эпидемиологические правила М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003.

1. Разработаны: Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова (Н.И. Брико, Н.Н. Цапкова, О.Е. Ходырева), Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России (Г.Ф. Лазикова, Т.И. Фролочкина), Федеральным центром Госсанэпиднадзора Минздрава России (А.А. Ясинский), Центром Госсанэпиднадзора в г. Москве (Н.Н. Филатов, И.Н. Лыткина, Е.Б. Ежлова, М.В. Журавлев, Н.А. Малышев).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (протокол № 15 от 21 ноября 2002 г.).

3. Утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 7 марта 2003 г.

4. Введены в действие 1 июня 2003 г. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 14 от 12.03.03 Зарегистрированы в Министерстве юстиции Российской Федерации от 07.04.03 Регистрационный номер 4385.

5. Введены впервые.

«О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

№ 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.

«Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (далее — санитарные правила) — нормативные правовые акты, устанавливающие санитарно-эпидемиологические требования (в том числе критерии безопасности и (или) безвредности факторов среды обитания для человека, гигиенические и иные нормативы), несоблюдение которых создает угрозу жизни или здоровью человека, а также угрозу возникновения и распространения заболеваний» (статья 1).

«Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц» (статья 39).

«За нарушение санитарного законодательства устанавливается дисциплинарная, административная и уголовная ответственность» (статья 55).

1. Область применения. 3

2. Профилактические мероприятия. 3

3. Противоэпидемические мероприятия. 4

4. Эпидемиологический надзор. 6

5. Гигиеническое воспитание и образование граждан по вопросам профилактики стрептококковой инфекции. 6

6. Права и обязанности организаций, предприятий, учреждений в области профилактики стрептококковой инфекции. 6

7. Права и обязанности граждан в области профилактики стрептококковой инфекции. 6

8. Библиографические данные. 6

Приложение 1. Общие сведения о стрептококковой (группе А) инфекции. 7

Приложение 2. Рекомендации по осуществлению эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией. 8

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

12.03.03 Москва № 14

О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил

На основании Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650) и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295).

Ввести в действие санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции. СП 3.1.2.», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 7 марта 2003 г.

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации,

Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Дата введения: 1 июня 2003 г.

3.1.2. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции

1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее — санитарные правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», Положением о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554.

1.2. Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, своевременное и полное проведение которых обеспечивает предупреждение первичных и вторичных (иммунопатологических и токсико-септических) форм стрептококковой (группы А) инфекции.

1.3. Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

2. Профилактические мероприятия

2.1. Профилактические мероприятия направлены на раннюю и активную диагностику, этиотропное лечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

2.2. Выявление больных стрептококковой инфекцией осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других учреждений, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности; врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой при всех видах оказания медицинской помощи, в т.ч.:

· при обращении населения за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· на приеме у врачей, занимающихся частной медицинской практикой;

· при медицинском наблюдении и бактериологическом обследовании лиц, контактировавших с больным стрептококковой инфекцией в семье или дошкольном детском учреждении.

2.3. Бактериологическому обследованию на наличие возбудителя стрептококковой инфекции подлежат:

· больные менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока, ангиной.

2.4. Для купирования вспышек респираторного стрептококкоза в организованных коллективах проводят лечение больных со всеми формами стрептококковой инфекции.

2.5. С целью профилактики реализации воздушно-капельной передачи возбудителя в организованных коллективах детей и взрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия: уменьшение численности коллектива, его скученности, общие санитарные мероприятия.

2.6. Обязательному учету и регистрации в установленном порядке подлежит одна из клинических форм стрептококковой инфекции — скарлатина. Информация о каждом выявленном случае заболевания скарлатиной передается из ЛПУ в территориальный ЦГСЭН по телефону в течение 2 ч с момента установления диагноза, экстренное извещение направляется в течение 12 ч.

3. Противоэпидемические мероприятия

3.1. Первичные противоэпидемические мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию очага стрептококковой инфекции, осуществляет врач лечебно-профилактического учреждения или другой медицинский работник, выявивший больного.

3.2. Мероприятия в отношении больных

3.2.1. Обязательной госпитализации подлежат:

· больные с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;

· больные из детских учреждений с круглосуточным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории и т.д.);

· больные из семей, где имеются дети в возрасте до 10 лет, ранее не болевшие скарлатиной;

· больные при невозможности осуществления изоляции и надлежащего ухода за ними на дому;

· больные из семей, где имеются лица, работающие в детских дошкольных учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях — при невозможности их изоляции от больного.

3.2.2. Выписка больного скарлатиной из стационара осуществляется после его клинического выздоровления, не ранее 10 дней от начала заболевания.

3.2.3. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения и первые 2 класса школы, переболевшие скарлатиной, допускаются в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоровления.

3.2.4. Дети из закрытых детских учреждений (дома ребенка, детские дома, санатории, школы-интернаты) подлежат дополнительной двенадцатидневной изоляции после выписки из стационара. Допускается их изоляция в том же детском учреждении при наличии для нее условий.

3.2.5. Взрослые, работающие в детских дошкольных учреждениях, детских учреждениях с круглосуточным пребыванием детей, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, перенесшие скарлатину, после клинического выздоровления переводятся на другую работу на срок в 12 дней.

3.2.6. Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускаются в вышеперечисленные учреждения в течение 22 дней с начала заболевания.

3.2.7. За лицами, переболевшими скарлатиной и ангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течение одного месяца после выписки из стационара. Черездней проводится клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям — электрокардиограмма. Обследование повторяют через 3 недели, при отсутствии отклонений от нормы снимают с диспансерного учета. При наличии патологии, в зависимости от ее характера, переболевшего передают под наблюдение соответствующего специалиста (ревматолога, нефролога и др.).

3.3. Мероприятия в отношении контактных в очаге скарлатины

3.3.1. При регистрации заболевания скарлатиной в детском дошкольном учреждении проводят следующие мероприятия:

· на группу, где выявлен больной, накладывается карантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного;

· в течение карантина прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детского учреждения;

· в карантинной группе у детей и персонала в обязательном порядке проводится осмотр зева и кожных покровов с утренней термометрией не менее 2 раз в день;

· при выявлении в очаге скарлатины у кого-либо из детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей, их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром;

· дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в коллектив после полного клинического выздоровления со справкой от педиатра. Ежедневно до 15 дня с начала болезни они осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции);

· всем лицам, контактировавшим с больным, а так же имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, проводят санацию;

· персоналу детского учреждения не позднее 2 дня после возникновения очага скарлатины проводят медицинское обследование отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами.

3.3.2. Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые два класса школы, ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной в семье (квартире) до его госпитализации, не допускаются в детское учреждение в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в детское учреждение после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и др.).

3.3.3. Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, работающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего с целью своевременного выявления скарлатины и ангин.

3.3.4. Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школы, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавшиеся с больным в течение всей болезни, допускаются в детские учреждения и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала заболевания.

3.3.5. При регистрации заболевания скарлатиной в школе карантинные мероприятия не проводят.

3.3.6. При регистрации случая заболевания скарлатиной вклассах всем детям ежедневно в течение 7 дней после изоляции больного проводят медицинский осмотр (зев, кожные покровы и др.). При выявлении острых респираторных поражений (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от занятий с уведомлением участкового врача. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в течение 15 дней с начала болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспективного подтверждения скарлатины. Они допускаются в коллектив после клинического выздоровления и предоставления справки от участкового врача. Детям с хроническими тонзиллитами проводится санация.

3.4. Дезинфекционные мероприятия

3.4.1. Текущей дезинфекции в очагах скарлатины подлежат: посуда, игрушки и предметы личной гигиены с применением дезинфекционных средств, разрешенных в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

3.4.2. Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковой инфекции не проводится.

4. Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор осуществляется центрами государственного санитарно-эпидемиологического надзора с целью совершенствования мероприятий, направленных на профилактику стрептококковой инфекции среди населения.

5. Гигиеническое воспитание и образование граждан по вопросам профилактики стрептококковой инфекции

5.1. Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляется:

· в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;

· при подготовке, переподготовке медицинских работников;

· при профессиональной и гигиенической подготовке и аттестации работников детских дошкольных учреждений и школ;

· при профессиональной и гигиенической подготовке и аттестации работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортированием и реализацией пищевых продуктов.

5.2. В целях пропаганды профилактики стрептококковой инфекции органы здравоохранения и центры здоровья используют культурно-просветительные учреждения, каналы массовой информации, а также тесно сотрудничают с общественными организациями.

6. Права и обязанности организаций, предприятий, учреждений в области профилактики стрептококковой инфекции

6.1. Организации, предприятия и учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации имеют право получать в органах и учреждениях здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы информацию о заболеваемости стрептококковой инфекцией.

6.2. Организации, предприятия и учреждения в соответствии со своей деятельностью обязаны:

· проводить санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на профилактику и предупреждение распространения стрептококковой инфекции;

· осуществлять гигиеническое обучение работников по вопросам профилактики стрептококковой инфекции.

7. Права и обязанности граждан в области профилактики стрептококковой инфекции

7.1. Граждане имеют право в соответствии с законодательством Российской Федерации на получение в органах и учреждениях здравоохранения и государственной санитарно-эпидемиологической службы информации о заболеваемости стрептококковой инфекцией.

7.2. Граждане обязаны:

· выполнять требования постановлений, предписаний и санитарно-эпидемиологических заключений должностных лиц, осуществляющих санитарно-эпидемиологический надзор, направленные на профилактику и предупреждение распространения стрептококковой инфекции;

· заботиться о гигиеническом воспитании своих детей в области профилактики стрептококковой инфекции.

8. Библиографические данные

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан №от 22.07.93.

2. Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний. СП 3.1/3.2-96.

3. Методические рекомендации по клинике, диагностике, лечению и профилактике скарлатины: МЗ СССР. М., 1973.

4. Методические рекомендации «Профилактика ревматизма и его рецидивов у детей и взрослых»: МЗ СССР, М., 1981.

5. Приказ МЗ СССР № 654 от 13.12.89 «О совершенствовании системы учета отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний».

6. Методические рекомендации по профилактике респираторной стрептококковой инфекции во Всероссийском пионерском лагере «Орленок» и других детских учреждениях подобного типа: МЗ СССР. М., 1990.

7. Методические рекомендации «Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией»: МЗ СССР. М., 1991.

8. Санитарные правила «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции», Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Москве; введены на территории Москвы с 1 января 1998 г.

9. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций. Пособие для врачей и научных работников. М., 2000. 64 с.

10. СанПиН 2.1.7.«Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»: МЗ России. М., 1999.

Общие сведения о стрептококковой (группе А) инфекции

К стрептококковой (группе А) инфекции относят группу антропонозных заболеваний, вызываемых стрептококком группы А (СТА), характеризующуюся поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических (некротические фасциит и миозит, синдром токсического шока, метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы и др.) осложнений.

Болезни, вызываемые СГА, делят на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы.

К первичным формам относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты и др.), кожи (импетиго, эктима), скарлатину, рожу.

Среди вторичных форм выделяют негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты) и токсико-септические заболевания, при которых аутоиммунный механизм не выявлен (метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения).

К редким формам относят некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис.

Источник инфекции — человек, больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной и кожной стрептококковой инфекции, а также бактерионосители стрептококка группы А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (скарлатина, ангина). Больные с локализацией очагов стрептококка вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выделением возбудителя из организма больного.

Механизм передачи стрептококка группы А — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный. Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или бактерионосителем. Возможен алиментарный (пищевой) и контактно-бытовой (через загрязненные руки и предметы обихода) пути инфицирования людей

Рекомендации по осуществлению эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией

Эпидемиологический надзор за стрептококковой (группы А) инфекцией состоит из 3 подсистем: информационно-аналитической, диагностической и управленческой.

Информационноаналитическая подсистема включает: учет и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции, слежение за динамикой заболеваемости, летальности и носительства. Сбор первичной информации осуществляется территориальными центрами Госсанэпиднадзора в рамках официально действующих отчетно-учетных форм, а также анализа первичных медицинских документов (карты амбулаторных больных, истории развития ребенка и др.).

Диагностическая подсистема направлена на:

· выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, по территории и среди различных возрастно-социальных групп населения;

· определение условий, вызывающих рост заболеваемости;

· осуществление ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа. Полученные при этом результаты служат основой планирования профилактической работы и проведения противоэпидемических мероприятий;

· проведение ежедневной оценки эпидемиологической ситуации в организованных коллективах, анализ движения заболеваемости ОРЗ, ангинами и скарлатиной, с последующим проведением комплекса противоэпидемических мероприятий;

· микробиологический мониторинг, включающий слежение за широтой циркуляции возбудителя среди населения, определение серотипового состава стрептококков группы А и изучение их биологических свойств, чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам;

· плановый и экстренный иммунологический контроль, который проводится в целях выявления времени и групп риска инфицирования среди населения, осуществления оперативной и ретроспективной оценки эпидемической обстановки, а также для расшифровки причин возникновения домашних очагов и вспышек стрептококковой инфекции в организованных коллективах и лечебно-профилактических учреждениях;

Третья подсистема эпидемиологического надзора — управленческая. Функции управления выполняют центры Госсанэпиднадзора. Основными функциональными направлениями деятельности должностных лиц центров являются эпидемиолого-диагностические и контрольные. Для выполнения этих функций выделяется врач-эпидемиолог, курирующий, группу аэрозольных антропонозов и ответственный за организацию профилактики стрептококковой инфекции среди населения на обслуживаемой территории. К проведению различных видов работ (в основном, контрольно-методического характера), в зависимости от обстановки, привлекаются помощники эпидемиолога, специалисты отделений гигиены детей и подростков санитарно-гигиенического отдела и других подразделений центра Госсанэпиднадзора.

Источник: http://www.opengost.ru/iso/11_gosty_iso/11020_gost_iso/2915-sp-3.1.2.profilaktika-streptokokkovoy-gruppy-a-infekcii.html